FICHE D'INSCRIPTION A L'ENSEIGNEMENT CHAKRA CRISTAL
NOM : ................................................................................................................................................
PRENOM:............................................................................................................................................
ADRESSE:...........................................................................................................................................
VILLE:................................................................................................................................................
CODE POSTAL:....................................................................................................................................
E-MAIL:..............................................................................................................................................
TEL FIXE:.............................................................................................................................................
TEL PORT:...........................................................................................................................................
DATES DU STAGE CHOISI:.DU........................................................ au ..............................................
MONTANT DES ARRHES : 200 € ( à joindre au formulaire par chèque à l'ordre de Mme SOLANA )
DATE D'ENVOI:...................................................................................................................................
ADRESSE D'ENVOI:
SOLANA VERONIQUE
5 rue Gérard Llaury
66130 CORBERE LES CABANES
SIGNATURE: